東平:醫(yī)保體系建設(shè)推動醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展是人民群眾身體健康和生命安全的有力保障，東平縣醫(yī)保局緊緊立足部門職能職責，落實好各項醫(yī)保政策，用高質(zhì)量的醫(yī)保體系，推動建立更優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務體系，助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

實行差異化報銷比例，引導患者在基層就醫(yī)。為促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，做到大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），醫(yī)保部門從起付線設(shè)置、報銷比例等多方面向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。以住院報銷為例，按照一檔標準繳費的參保居民在定點街道衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級和二級定點醫(yī)院、三級定點醫(yī)院住院，每次起付標準分別為 200元、600元、1000元，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比例分別為85%、70%、55%；按照二檔標準繳費的，每次起付標準分別為 200元、400元、800元，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比例分別為85%、75%、65%。同時在實施基本藥物制度和開展家庭醫(yī)生簽約的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)） 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受普通門診報銷，無起付標準，在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不享受普通門診報銷。起付標準以上、最高限額以下發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，按不同繳費檔次比例報銷。按照一檔標準繳費的，統(tǒng)籌基金按40％的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為 180元，自愿參與家庭醫(yī)生簽約的居民支付限額為200元。按照二檔標準繳費的，統(tǒng)籌基金按50％的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為450元，自愿參與家庭醫(yī)生簽約的居民支付限額為500元。

醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便外地患者就醫(yī)。全縣263家定點醫(yī)藥機構(gòu)全部實現(xiàn)了一卡通刷功能，外地職工在東平縣定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥可直接使用醫(yī)保卡個人賬戶結(jié)算，25家一級以上醫(yī)療機構(gòu)全部接入省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)異地患者住院直接結(jié)算，東平縣人民醫(yī)院、東平縣中醫(yī)院、東平縣第一人民醫(yī)院、東平縣第三人民醫(yī)院、山東保法腫瘤治療股份有限公司泰美寶法腫瘤醫(yī)院等5家醫(yī)院完成開通普通門診費用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算業(yè)務，比國家要求多4家，比市局安排的任務多2家。同時，督促其余定點醫(yī)療機構(gòu)完善醫(yī)院管理系統(tǒng)升級改造，積極接入省級國家異地就醫(yī)平臺，努力實現(xiàn)普通門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，滿足外地參保人員在東平縣門診就醫(yī)需求。

合理制定慢性病門診保障政策。經(jīng)確認患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、腦出血（并發(fā)后遺癥）、腦梗塞（并發(fā)后遺癥）、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、結(jié)核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病機會性感染疾病、慢性腎功能不全（非透析治療）、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風后遺癥、高血壓病（Ⅲ期）等33種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金給予適當補助。

改進醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)療機構(gòu)基金使用效率。全面推進落實定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費（DIP)支付方式改革，從基層病種分類、規(guī)范病案首頁填寫等方面入手，結(jié)合院方的疑點難點問題逐一解答，并對醫(yī)院信息化建設(shè)提出合理建議，運用DIP專業(yè)化信息系統(tǒng)，把DIP分組嵌入HIS系統(tǒng)，實時掌握患者入組情況，通過全流程系統(tǒng)監(jiān)管，提升DIP的精準管控，實現(xiàn)標準化的DIP管理智能提醒體系，助推DIP下醫(yī)院精細化管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)的服務協(xié)議，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線，強化醫(yī)保基金收支預算總額控制，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一單制結(jié)算、一碼辦結(jié)，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)更加方便快捷。

構(gòu)建嚴密有力的醫(yī)保監(jiān)管體系，促使醫(yī)療機構(gòu)提升行為規(guī)范意識、強化自我監(jiān)管。聚焦醫(yī)療行為，該縣醫(yī)保局通過日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、經(jīng)常性的稽核稽查、多部門聯(lián)合檢查、推行信用管理制度等，建立起醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制和完備的監(jiān)管體系。在這種持續(xù)高壓、全方位監(jiān)管的新形勢下，醫(yī)療機構(gòu)自我規(guī)范、自覺控費的意識越來越強，他們通過開展經(jīng)常性的科室自查、部門互查、醫(yī)保辦巡查等方式，確保服務行為規(guī)范；通過醫(yī)保法律法規(guī)專題教育、醫(yī)保政策學習等方式，營造全員掌握法律法規(guī)、規(guī)范醫(yī)保行為的氛圍。該縣健全的醫(yī)保監(jiān)管體系在有力維護基金安全的同時，也有力促進了醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務、自我監(jiān)管能力。（大眾報業(yè)大眾日報客戶端記者 曹儒峰 通訊員 劉彩鳳 孟憲慧 報道）